Sağlıkta Dönüşüm Programı: Sağlık Piyasalaşırken Hekimler İşçileşiyor

 

Prof. Cem Terzi – Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, İzmir

Sağlıkta Dönüşüm Programı Nereden Kaynaklanıyor?

Bir salgın hastalık gibi 80’lerden itibaren hemen her ülkenin sağlık sistemi Dünya Bankası(DB) tarafından yayılan sağlıkta reform çalışmalarına maruz kaldı. Bizde hazırlığına 90’larda başlanan bu program 2002’den itibaren tam anlamıyla yaşama geçirildi. Programın temel özelliği sağlık hizmetlerinin piyasa temelli/uyumlu hale getirilmesidir. DB’nın sağlık politikaları üzerinde gelişmiş ülkeler ve gelişmekte olan ülkeler için farklı projeleri vardır. Bu projeler, 80 ve 90’lar (daha radikal), 2000’ler (daha tedbirli) gibi bazı dönemsel farklılıklar da göstermektedir. Ancak, temel ortak nokta, sağlık hizmetinde kamusal niteliğin azaltılması ve vatandaşların bireysel sorumluluğunun artırılmasıdır.

Sağlıkta Dönüşüm Programları ile Ne Yapılmak ısteniyor?

Sağlıkta Dönüşüm Programları’nın yüzleri, farklı ülkelerde ve farklı dönemlerde değişmektedir. Asıl yapılmak istenenin ne olduğunun anlaşılması bazen yıllar alabilmektedir. Ancak, nihai hedef, sağlığın anayasal güvence altında bir vatandaşlık hakkı ve sağlık hizmetinin üretim, finansman ve uygulama olarak bir kamusal hizmet olmaktan çıkarılması en azından bu niteliğin ciddi ölçüde azaltılmasıdır. Sağlıkta Dönüşüm Programları, Avrupa ülkelerindeki (örneğin; ıngiltere, Almanya, Fransa, ıskandinav ülkeleri vb. gibi) tüm vatandaşları kapsayan ve kamu hizmeti olarak sunulan sağlık hizmetlerinin piyasa ile uyumlu hale getirilmesini amaçlamaktadır. Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde ise sağlık sistemleri çoğu kez tüm vatandaşları kapsamaktan uzaktır. Bu nedenle Sağlıkta Dönüşüm Programları ile yapılanlar oldukça farklıdır. DB’nın temel görüşü, sağlık harcamalarındaki artış nedeniyle zengin ülkelerin refah devletlerinin vatandaşlarına sunduğu kamusal sağlık hizmetinin artık sürdürülemez olduğudur. Bu ülkelerdeki reformlar vatandaşların bugüne kadar ki kazanımlarını azaltmaya odaklanmıştır. DB, gelişmekte olan ülkeler için ise sağlığın bir vatandaşlık hakkı ve kamu hizmeti olması yerine sağlık hizmetlerinin piyasa ilişkilerine açılmasını, kamudan özel sektöre devredilmesini ve her bireyin sağlık harcamasına katkıda bulunmasını istemektedir.

Türkiye’de, refah devletlerindeki gibi bir sağlık sistemi henüz kurulmamıştır. Tamamı genel bütçeden finanse edilen ya da başka finansman sistemleri ile de olsa vatandaşın sağlık için cepten harcama yapmadığı ya da çok az yaptığı ve tüm vatandaşların kapsam içi olduğu/üniversal bir sağlık sistemi ülkemizde hiçbir zaman gerçekleşmedi. Bugün, Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bu özellikleri taşıyan bir sağlık sistemi ulusal hedef olmaktan çıkarılmış bulunmaktadır.

Türkiye’nin Sağlık Sistemi Neydi? Şimdi Ne Oluyor?

Türkiye’de hiçbir zaman herkesin ulaşabildiği, genel bütçeden finanse edilen bir sağlık sistemi olmamıştır. Sağlık hakkı büyük ölçüde sosyal sigorta (Emekli Sandığı, SSK ve yıllar sonra sisteme eklenen Bağ-Kur) kapsamındakilere sunulmuştur.

Buna Bismarck tipi sosyal güvenlik sitemi denmektedir. Bismarck tipi modellerde devlet, refahı mevcut sınıf ve statü farklarını sürdürmek hatta güçlendirmek üzere dağıtır. Sosyal haklar istihdamdaki konuma ve kişinin prim katkısına göre sunulur. Devlet, refahı topluma dağıtırken eşitleme amacı gütmez. Bu modelin kurucusu olan Almanya’da sistem herkesi kapsamaktadır. Oysa, Türkiye’de büyük bir nüfus oluşturmasına rağmen enformel istihdam ve tarımda çalışanlar sistem dışı kalmıştır. Bu sağlık sistemi eşitsiz ve korparatist (ayrımcı) bir sağlık sistemidir.

Türkiye’nin eşitsiz ve ayırımcı sağlık sistemi, nüfusun ciddi bir kısmını kapsam dışı bırakmakla kalmamış kapsam içine aldığı gruplara sunulan sağlık hizmetinin niteliği de ayrımcı olmuştur.

Eski sistem kendi içinde ciddi eşitsizlikler içermekteydi. En iyi hizmet ve en çok sağlık harcaması, Emekli Sandığı mensuplarına yapıldı. Daha sonra Bağ-Kur ve son sırada SSK’lılar yer aldı. Emekli Sandığı mensuplarına yapılan yıllık sağlık harcaması SSK’lıların 4-5 katı olmuştur. Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerine doğrudan başvurabilirken SSK’lıların böyle bir imkânı olamamıştır. Sevk zinciri hiçbir zaman işletilmemiştir. Emekli Sandığı mensupları ilaçlarını her eczaneden alabilirken SSK’lıların böyle bir imkanı olamamıştır.

Hemen her ülkenin vatandaşları üniversal (herkesin ulaşabildiği) bir sağlık sistemi talep eder ve bu talep pek çok merkez ülkede 60’lardan itibaren karşılık bulmuştur. ıngiltere, Almanya ve Fransa gibi ülkeler 60’lardan itibaren, ıspanya, ıtalya ve Yunanistan gibi ülkeler ise 80’lerden itibaren üniversal sağlık sistemlerini kurdular. Avrupa ülkelerinin pek çoğunda tüm vatandaşların kapsam içinde olduğu, sağlık hizmeti finansmanının ağırlıkla kamu kaynaklarından yapıldığı ve sağlık hizmetinin ağırlıkla kamu kuruluşlarında üretildiği modeller geliştirilmiştir.

Amerika Birleşik Devletleri (ABD) bir istisna oluşturur. ABD’nin liberal refah rejiminde, sağlık sistemi bir aşırılık ve yoksunluk paradoksudur. Bazı insanlar sağlık hizmetine hiç ulaşamazken ya da çok kısıtlı bir sağlık hizmeti alırken diğerleri de maliyeti çok yüksek ve bazen zararlı olabilen, aşırı olarak nitelendirilebilecek bir sağlık hizmeti almaktadır. Yeryüzünün üniversal olmayan, en pahalı sistemidir. Derin bir kriz içindedir. Piyasa güçlerince yönlendirilen, tamamen endüstriyel hale gelmiş, birinci basamak yerine üçüncü basamağa yönelmiş, minimum toplumsal eşitlik ilkelerini karşılamayan, sınıf ve etnisite ayrımcılığı gösteren, temel sağlık sorunlarını çözmeye odaklanmamış, herkesin erişimine açık olmayan ve dezorganize bir sistemdir. Şu günlerde ABD’de “Obamacare” ismi ile anılan bir reform süreci ile sağlık erişimi kapsamı ABD vatandaşları için genişletilmeye çalışılmaktadır.

Vatandaşın Cepten Ödemeye Mecbur Bırakılması Devletin Tercih Ettiği Bir Finansman Modelidir Aslında

Ülkemizde vatandaşın cepten ödemeler (muayenehanelerde, özel hastanelerde, üniversite hastanelerinde öğretim üyesi katkı payı olarak vb. gibi) ile sağlık harcamalarının bir kısmını üstlenmesi maliyet azaltıcı/paylaştırıcı bir yöntem olarak hemen her hükümet tarafından benimsenmiş, ücretsiz ve herkesin ulaşabileceği bir sağlık hizmeti anlayışı hiçbir zaman egemen olmamıştır.

Sosyalizasyon Yasası

Bu durumu değiştirmeye yönelik ilk ve tek çaba 60’lardaki Sosyalizasyon Yasası’dır. Sosyalizasyon, ıngiltere’de ve bazı Avrupa ülkelerinde geçerli olan, sosyal hakları insanların çalıştıkları işteki konumuna göre değil vatandaşlık konumuna göre tanımlayan, herkesi kapsayan (üniversal) ve vergilerle oluşan genel bütçeye dayalı; Beveridge tipisoyal güvenlik sitemini Türkiye’de kurma çabasıydı. Birbiri ile zıt iki sistem (Bismarck tipi korparatist ve Beveridge tipi üniversal) eş zamanlı devam ettirilmek istendi.

Hükümetler hiçbir zaman Sosyalizasyon Yasa’sının gereklerini yerine getirmediler ve sosyalizasyonun Türkiye’nin sağlık sitemi olmasını sağlamadılar.Sevk zinciri kurulmadı. Emekli Sandığı mensupları ve SSK’lılar sağlık ocağına uğramadan doğrudan hastanelerden hizmet aldı. Sağlık Ocakları yoksullara ve sağlık güvencesi olmayanlara sınırlı hizmet veren kurumlara dönüştürüldü. Sosyalleştirme döneminde bir iki defa ömürleri çok kısa olan yasal düzenlemeler ile kamuda çalışan hekimlerin serbest/özel hekimlik yapmaları yasaklanmışsa da yalnızca kamuda tam gün çalışma hiçbir zaman başarılamadı. 80 darbesi ile de kamuda çalışanlar için özel hekimlik engeli tamamen kaldırıldı.

80’lere geldiğimizde Türkiye’nin sağlık siteminde durum kabaca buydu.

80’ler

80’ler ülkemiz için işte sürekliliğin, güvencenin yitirilmesi, yoksullaşma ve güvencesizleşme yıllarıdır. Çalışma yaşamına esnek üretim, atipik işler, yarı zamanlı işler gibi yeni olumsuzluklar girmiştir. Toplumun alt üst olduğu bir dönemidir.

Bu yıllarda işlerini kaybeden, düzenli bir işi olmayan insanlardan prim toplamak da mümkün olmadı doğal olarak. Ülkemizin Bismarck tipi prim ödemeye dayalı sağlık sistemi iyice çalışmaz hale geldi. SSK negatif bütçeye düştü. Pek çok insan primlerini ödeyemedikleri için Bağ-Kur güvencesini yitirdi. Geriye vergi toplayarak genel bütçeden sosyal hakların temini (Beveridge modeli) seçeneği kalmıştı. Ancak, o da yapılmadı. Devlet, gelir vergisi ve kurumlar vergisi yerine sosyal adaletle bağdaşmayan yöntemlerle vergi toplamaya; tüketim vergilerine (KDV vb. gibi) yöneldi. Bu tip dolaylı vergiler toplumdaki eşitsizliği daha da arttırdı.

Ve Mecburen Yeşil Kart Gündeme Geldi

Yoksulların sağlık hizmeti alamadıkları hastane kapılarında süründükleri ya da hastanelerde rehin kaldıkları bir dönemde Yeşil Kart uygulamasına geçildi. Yeşil Kart ile, yoksul olduklarını kanıtlayan insanların, sağlık hizmetine ihtiyaç duyduklarında, sadece acil sağlık hizmetlerini ve yataklı tedavi hizmetlerini içerecek biçimde ücretsiz karşılanması bu dönemde başladı. Yeşil Kart yetersiz ve bütüncül olmayan adeta sadaka gibi sunulan bir sosyal yardım sistemiydi.

2001 Krizi

2001 ekonomik krizi, DB ve IMF’nin Güney Amerika deneyiminden çok iyi bilinen ‘Yapısal Uyum Programı’nın büyük bir hızla ülkemizde uygulanmasına yol açtı. Bu program, sosyal harcamaların kesilerek kamu borcunun azaltılması, devlet mallarının yoğun biçimde özelleştirilmesi, ücretlerin (işçi/memur) düşürülerek devlet hazine gelirlerinin artırılması, ulusal mal piyasasının liberalizasyonu, ulusal finans piyasasının liberalizasyonu, dışsatım ekonomisine reoryantasyon ve ulusal paranın devalüasyonunu içeriyordu. Program aracılığı ile Türkiye için en önemli iç ve dış sorun, borç yönetimi haline getirildi. Sosyal bedeli ne olursa olsun dış borç ödemeleri birincil öncelik kazandı.

2001 krizinden DB ve IMF önderliğinde çıkmaya çalışan ülkemizde, vatandaşların zihinleri kriz ablukasındaydı. Bu sayede serbest piyasa, kamu harcamalarında ciddi kısıntı ve özelleştirme programı, kolaylıkla yaşama geçti. Kamu sektörü art arda özelleştirilerek devlet küçültüldü ve piyasa ekonomisine bağlılık perçinlendi. Parasız sağlık ve parasız eğitim gibi yaşamsal destek alanları iyice daraltıldı.

Sağlıkta Dönüşüm Programı Başlıyor

2002’de Sağlıkta Dönüşüm Programı uygulamaya başlandığında, 80 ve 90’ların neoliberal programları ve 2001 krizi sayesinde ülkemizde sağlık güvencesi olmayan, yeşil kartı bile olmayan, işsiz ya da geçici iş bulan, barınma koşulları elverişsiz, kötü ya da çok kötü koşullarda yaşayan, sadece gelir yoksulu değil tamamen toplum dışına itilmiş insanların sayısı kimi çalışmalara göre 14 milyon, kimi çalışmalara göre de 21 milyonu bulmuştu.

Bu dönemde neoliberal dönüşüm programlarının uygulandığı pek çok ülkede ortaya çıkan aşırı yoksullaşmanın niceliksel ve niteliksel boyutu DB açısından bir tehlike (toplumsal muhalefet riski ve bireylerin tüketici özelliklerini sürdürememe durumu) olarak görülmeye başlanmıştı. Dolayısıyla sağlık sistemlerini piyasalaştırma programında rotüşlar yapıldı; daha tedbirli, tedrici reform paketleri oluşturuldu.

Yeni Sağlık Sistemi: Genel Sağlık Sigortası

2000’lerden itibaren DB, bize ve Doğu Avrupa ülkelerine yalnızca temel (minimum) sağlık hizmetlerinin (ana çocuk sağlığı, aşılama gibi birinci basamak sağlık hizmetlerinin) devletler tarafından finanse edilmesi, bundan daha fazlası için ise vatandaşların özel sigorta ve özel hizmet sunucularına yönlendirilmesini içeren bir sistem önermeye başladı. Temel (minimum) sağlık hizmetlerinin finansmanı için de maliyet artışlarını kontrol edebilmek gerekçesiyle vatandaşların sağlık güvencesi için prim ödemelerini zorunlu kılan bir sistem önerilmektedir. Bu sistemin Türkiye’deki adı Genel Sağlık Sigortası(GSS)’dır.

Aslında GSS sistemi ülkemize uygun bir sistem değildir. Türkiye’nin prim ödeyebilecek bir sosyoekonomik yapısı yoktur. ışsizlik oranı yüksektir. Çalışanların büyük bir kısmı kayıt dışıdır. Nüfusun önemli bir kısmı köylerde ve beldelerde yaşamakta, tarımla geçinmektedir.

Genel Sağlık Sigortası ile enformel sektörün (tüm çalışanların %50’si kayıt dışı) ve tarımdaki nüfusun büyüklüğü, prim toplamada yaşanan sorunlar ve hiçbir sağlık güvencesi/emeklilik hakkı/düzenli işi olmayan yoksul ve dışlanmış nüfus oranı (nüfusun %20’si, DB verisine göre nüfusun 1/3’ü) tamamen göz ardı edilmektedir. Çok açıkça söylemek gerekirse toplum sağlık güvencesi için prim ödeyebilecek güçte değildir. Bu sistem pek çok insanın sağlık güvencesini yitirmesine yol açacak ve pek çok insan bütüncül bir sağlık hizmeti alamayacaktır.

Genel Sağlık Sigortası modeli kamusal sigortacılık olmasına rağmen Türkiye’de bu sistem içine aynı zamanda halkın yaptığı cepten ödemeleri, katkı paylarını, farkları da dahil ettiği için özeli de kapsayan karma bir finansman modeli durumunda gelişmektedir.

Genel Sağlık Sigortası kazanandan vergi toplamak yerine orta ve alt sınıftan prim adı altında yeni bir vergi; sağlık vergisi almak demektir.

Üstelik halkı katkı payı ödemeye (cepten ödeme) ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan hizmetler için sağlık sigortası satın almaya yöneltmektedir.

Türkiye gibi  bir toplumda, vergi gelirleriyle değil de prim ödemeleriyle finanse edilen bir sağlık sistemi kurulması, primlerin toplanmasındaki zorlukları bir yana bırakırsak yoksulların sağlık hizmetlerine erişimini ihtiyaç tespitine bağlamakta ve vatandaşlık statüsündeki eşitliği yok etmektedir.

Bu yeni sağlık sistemi de özü itibari ile Bismarck tipi yani eşitsiz ve ayrımcı bir modeldir. Toplum bu kez prim ödeyebilenler ve ödeyemeyenler olarak ikiye ayrılmaktadır. Prim ödeyebilenlerden ek vergi alınacak, prim tutarları yıllar içinde giderek yükselecek, prim karşılığında sunulan sağlık hizmeti içeriği yetersiz kalacak daha fazlası için özel sağlık sigortası yaptırılmak zorunda kalınacak ve toplumun cepten harcama oranı artacaktır. Yoksullar ise sağlık hizmeti alabilmek için primlerini devletin ödemesini sağlamak üzere sürekli yoksul olduklarını kanıtlamak zorunda kalacaklar. Bürokratik engellerle karşılaşacaklar.  Pek çok yoksul insan sağlık güvencesine kavuşamayacak ve sağlık hizmeti alamayacaktır.

Son 10 Yılda Neler Oldu?

2002’de yeni hükümet Türkiye’de kamunun bundan böyle sağlık hizmeti üretmek istemediğini, sağlık hizmetini satın alacağını ilan etti. Son gelinen noktada da kamu hastanelerinin yerel yönetimlere devredilmesine ve istenirse özel sektöre satılmasına imkân tanıyan yasal düzenlemeler gerçekleşti (Kamu- Özel Ortaklığı).

2002’den bu yana Türkiye sağlık ortamı bir şantiye halindedir. Birer cümle ile radikal değişiklikleri özetleyelim:

• Tek elden sağlık hizmeti finansmanı, üretimi ve sunumu yapan ve bu sayede tanı ve tedavi maliyetlerini ciddi biçimde düşürmüş bir sistem olan, büyük bir halk kesimine yıllarca hizmet veren SSK, Sağlık Bakanlığı’na devredilerek tasfiye edildi. Bu sayede kamunun finansman, üretim ve sunumda tek olduğu model devre dışı bırakıldı.
• Hastaneler sağlık işletmesi haline getirildi. Kamu sağlık kurumlarına işletme kültürünün yerleşmesini sağlamak amacıyla önce bu kurumların bütçelerinden kesintiler yapıldı. Sağlık kurumları kendi yaratacakları döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirildi. Pek çok üniversite hastanesi iflas etti ya da negatif bütçeye düştü. Döner sermaye ek ödemeleri, personele ek gelir sağlamayacak duruma geldi. Personel geliri ise döner sermayeye dayandırıldı. Hizmet maliyeti ve giderleri arttı. Önümüzdeki süreç hastanelerin yerel yönetimlere (belediyelere, il özel idarelerine, hastane birliklerine devredilmesidir. Bu da yeni yönetsel yapı, yeni finansman biçimi ve mekanizmaları demektir.
• Bu arada Sağlık Bakanlığı toplam 16 milyar Dolar’lık yeni dev hastane ihalelerine (Sağlık Kentleri) başladı. Kamu- Özel işbirliği adı altında, kamu kaynakları kullanılarak, ulusal ve uluslararası sermaye gruplarının sağlık alanına girmeleri sağlanmaktadır. 1000- 3000 yatak kapasiteli bu dev hastaneler kent dışında kurulmakta, eski hastanelerin buralara taşınması ve şehir merkezindeki eski hastane yerlerinin ise yeni ticaret alanlarına dönüştürülmesi planlanmaktadır.
• Ankara Etlik’te yapılacak olan hastanenin ihalesi bitmiş ve yaklaşık 2 milyar Dolar’a bir ıtalyan –Türk ortaklığına verilmiştir. Astaldi-Türkerler ortaklığının 2.4 milyar liraya sağlık kampüsünü tamamlaması ve 25 yılda devletten 8 milyar lira kira alması öngörülmüştür. Kampüsün tamamlanmasıyla Ankara’nın merkezi semtlerinde yer alan 7 hastane buraya taşınacaktır. Taşınan hastanelerin yerleri ise Astaldi-Türkerler tarafından otel, alışveriş merkezi gibi ticari alanlara dönüştürülecektir.

Birinci Basamakta Aile Hekimliği Sistemi

Birinci basamak sağlık hizmetlerinin temeli olan Sağlık Ocağı modeli yok edilerek, başvurana hizmet verilen Aile Hekimliği Sistemi’ne geçildi. Bu sayede, 60’larda planlandığı biçimde uygulama olanağı bulamamış, gerekli kaynak, yatırım ve işgücünden yoksun bırakılmış, nüfusa dayalı yapısı ortadan kaldırılmış sosyalizasyon uygulaması da tarihe gömüldü. Aile Hekimliği, ekip hizmetini ortadan kaldıran ve birinci basamakta hekimler dâhil istihdam modelini sözleşmeli biçimine dönüştüren bir model olmuştur.

Performansa Dayalı Ödeme

Sağlık Bakanlığı ve üniversite hastanelerinde (hatta aile hekimliğinde) performansa dayalı döner sermaye uygulamasına geçilerek sağlık emek süreci, rekabet ve üretim artışını temel alan özel sektör emek süreci ile benzer hale getirildi.

Performans sistemi ile hekimler, gelirlerini finansal teşvik doğrultusunda hasta görme ve girişim yapmalarına göre temin eder oldu. Hasta hekim ilişkisi kamuda bile gelir artırma zeminine oturtuldu. Hekimin öncelikli motivasyonu, hastasını iyileştirmekten çıkarılmış daha çok hasta bakarak, daha çok ameliyat yaparak daha çok gelir elde etmek haline gelmiştir. Hastalar endikasyonsuz, gereksiz tetkik ve müdahalelere açık hale getirildi. Daha geçenlerde bir kamu hastanesinde 45 dakikada 6 katarakt ameliyatı yapıldı (adeta rekor denemesi) ve maalesef hastaların hepsi görme yeteneğini yitirdi.

Ayrıca hekimler genel durumu kötü ya da tedavisi riskli ve güç hastalardan kaçmakta bunun yerine daha kolay ve rahat performans geliri elde edecekleri hasta ve hastalıkların tedavisine yönlenmektedirler. Hasta hekim ilişkisi bir daha düzelmeyecek şekilde bozulmuştur.

Sağlık Harcamalarında Rekor Artış ve
Yön Değişimi

Sağlık harcamalarında rekor artışlar oldu, kişi başına yılda 624 Dolar’a, toplamda yılda 44.6 milyar Dolar’a (2008 yılı) ulaşıldı. 20007 yılına kıyasla artış oranı %13.5’dir. Toplam sağlık harcamasının ulusal gelirdeki payı %6’ya yükseldi. Sağlık harcaması yıllık artışı, ulusal gelirin yıllık büyüme hızının üzerindedir.

Bu dönemde sağlık harcamalarındaki artış merkez zengin ülkelere benzedi. Oysa, Türkiye refah sistemi güvensiz, sosyal ve teknolojik açığı olan, ulusal inovasyon sistemini geliştirememiş ve biyoteknolojik açıdan tamamen dışa bağımlı bir ülke olmaya devam etmektedir.

Buna rağmen Türkiye’nin geçmişteki sağlık harcamalarının çok düşük olduğu gerçeğini vurgulayarak bu artışı olumlu bulsak bile harcamaların bileşimi, sağlığın piyasalaştırıldığını ve özel sektör sermaye birikimini göstermektedir.

Bu harcamalar çok büyük oranda tedavi edici sağlık hizmetlerine; büyük oranda hastane hizmetlerine (%40) ve ilaca, asıl olarak da özel sağlık sektörüne yönelik oldu. Koruyucu hekimliğe yönelik harcama ciddi biçimde düşüktür.

Sayıları hızla artan özel hastanelere 2008 yılında kamu kaynaklarından 6 milyar Dolar aktarıldı.

Bu dönemde vatandaşların hekime başvuru sayısında, yapılan tetkik ve tedavi giderlerinde (başta ilaç olmak üzere) çok ciddi artışlar oldu.

Vatandaş şimdilik bu gidişattan memnundur. Ancak, özel sektör aracığı ile kışkırtılmış talep toplumun gerçek sağlık gereksinimi ile ne kadar örtüşüyor?  Yapılan bunca tetkik, kullanılan bunca ilaç akılcı mıdır? Özel sektör arz artışını karşılamak için tedavici edici sağlık hizmetlerinde kışkırtılmış bir talep yaratmak sağlık sisteminin kendisini hastalıklı hale getirmektedir.

Tek Geri Ödeme Kurumu SGK ve Özel Sektöre Kaynak Aktarımı

Emekli Sandığı, Bağ-Kur ve SSK birleştirilerek tek bir geri ödeme kurumu olan Sosyal Güvenlik Kurumu (SGK) yaratıldı ve sosyal güvencesi olanların özel hastanelere başvurmasına olanak verildi.

Bu adım toplumda memnuniyet yaratmıştır. Daha önce belirttiğim gibi kendi içinde ayrımcı olan sağlık sistemimizde eşitleyici bir hamle olarak algılanmıştır topum tarafından. Oysa, aşağıda açıklayacağım üzere sistemde tek ve güçlü bir geri ödeme kurumu kurulması ile kamu sağlık sistemi aleyhine özel sağlık sektörü lehine bir geri ödeme politikasına geçilmiştir.

SGK ödemelerinde özel sektörün payı her yıl artarak %30’lara ulaşmış durumdadır.

SGK özel hastanelere ödediği gibi ilaç şirketlerine de büyük paralar ödemektedir. 2008 yılında SGK özel hastanelere 6 milyar, ilaç şirketlerine de 9.4 milyar Dolar, toplamda özel sektöre 14.5 milyar Dolar ödedi. Bu rakamlar, 2002 yılından 2008’e sadece 6 yılda, 6 kat arttı (2008 yılı kamu sağlık harcamasının paylaşımı: Sağlık Bakanlığı %58, Özel Hastaneler ve Özel Tıp Merkezleri %26, Üniversite Hastaneleri %17, diğer optik, tıbbi malzeme ve görüntüleme %4).

Sayıları 500 civarında olan ve kamudan 2008 yılında 6 milyar Dolar aktarılan özel sağlık kurumlarına buna ek olarak vatandaşın katkı payı ya da fark adı altında cepten ödemeler de yapmasına imkân tanındı.

Özel sektör son 8 yılda birkaç yüz hastane ile kamunun 80 yılık binlerce hastanesi ve yüz binlerce çalışanı ile yaptığı birikimin yarısına ulaştı. Kamu sağlık harcamasındaki artış ile özel sağlık sektörü yaratılmaktadır.

SGK bütçesi her yıl daha fazla oranda açık vermekte ve bu açık merkezi bütçeden karşılanmaktadır. 2002-2008 döneminde SGK harcama artışı 3.5 kat, bütçeden yapılan harcama artışı 1.8 kat, Yeşil Kart’taki harcama artışı 6 kat oldu.

SGK sayesinde kamu finansman kurumları dışarıdan hizmet satın alan bir sektör haline getirildi. SGK hizmet satın alan ve özel sağlık hizmeti üreticilerine ciddi oranda kaynak aktaran bir yapı oldu.

Yeni İttifaklar

Bu bağlamda siyaset adamı, yüksek bürokrat, akademisyen, uluslararası ve ulusal sermaye sahiplerinin işbirliği dönemine tanıklık ettik.

İlk SGK Başkanı Tuncay Teksöz SGK Başkanlığından ayrılınca, dünyanın büyük ilaç firmalarından Pfizer’e sağlık politikaları danışmanı oldu. ıkinci SGK Başkanı Tahsin Güney istifa edip, Türkiye’nin özel hastane zinciri, büyük hisse oranı kısa süre önce yabancı bir şirkete satılan Acıbadem Hastanelerine danışman oldu. Aynı dönemde Hacettepe Üniversitesi ile Pfizer stratejik ortak oldu.

İlaç Piyasasında Büyüme

Türkiye’de ilaç piyasası yılda %10-15 büyümektedir; 2020 yılında ilaç piyasasının en büyük 10 aktörü arasında olacağı ön görülmektedir. Yerli ilaç şirketleri tek tek yabancı şirketler tarafından satın alınmaktadır (Eczacıbaşı ılaç 650 milyon Dolar’a satılmıştır). 43 üretim tesisinin 14’ü yabancı şirketlere aittir. Yakın gelecekte bu pazardaki hızlı büyüme ve sermayenin uluslararasılaşması artarak sürecektir.

Yeşil Kart Sayısında Dramatik Artış ve Hizmet ıçeriğinde Genişleme

1992’de yürürlüğe girmiş olan Yeşil Kart uygulaması, Doğu ve Güneydoğu Anadolu bölgelerinde nüfusun neredeyse yarısını içerecek biçimde 10 milyona ulaştı. Aynı zamanda Yeşil Kart’ın hizmet içeriği genişletilerek yatarak tedavi hizmetlerinin ve ilaç masraflarının kamu kaynaklarından karşılanmasına başlandı. Bu uygulamalar, toplumun yoksul kesimi için küçümsenemeyecek imkanlar sağladı. Yoksullar için Yeşil Kart ölüm kalım meselesidir. Yoksullar, Yeşil Kart’ın sadece bir sosyal yardım olduğu, hak statüsünde olmadığı, verildiği gibi geri alınabileceği ya da her an kapsamının daraltılabilineceği gibi itirazlara sahip çıkacak gücü bulamamaktadır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın bir özelliği gibi sunulan Yeşil Kart sayısının ve içeriğinin artırılması, bu programın geniş toplum kesimlerinde bir umut olarak algılanmasına yol açmıştır.

Bir Sistem Olarak Katkı Payları

Daha önce sosyal güvence kapsamında olanlar için söz konusu olmayan halkın katkı payı ile sisteme katılmasına yönelik yasal düzenlemeler yapıldı. Şu anda dikkat çekici oranlara çıkarılmayarak kontrolde tutulan muayene ve ilaç katkı paylarının zaman içinde artış göstermesi ve yataklı tedavi hizmetleri için de katkı payı talep edilmesi kaçınılmazdır.

Birinci basamakta aile hekimleri muayenesinden ve acil servis müracaatlarından katkı payı alınmaya şimdiden başlanmıştır. Özel hastaneler ise sosyal güvencesi olanlardan %30-70 oranlarında ek ödemeler almaktadır.

Toplam sağlık harcamalarında vatandaşın cebinden çıkan miktarın oranı 2002’de %19,8 idi. 2007’de bu oran %21,8 ve 2008’de %17,4 oldu. Dikkat edilirse Sağlıkta Dönüşüm Programı ile vatandaşın cepten ödeme oranı azalmamaktadır. Bu para ağırlıkla özel hastanelere yapılan ek ödemelere gitmektedir. Bu oran Beveridge tipi sosyal güvenlik sistemi olan (sosyalizasyon) ülkelerde, çok düşüktür, örneğin ıngiltere’de %3’tür.

Akademik Merkezler

Eğitim ve araştırma faaliyetleri nedeniyle akademik merkezlerde sağlık hizmeti maliyeti %30 daha yüksektir. Bu nedenle dünyanın hemen her ülkesinde eğitim ve araştırmanın vazgeçilmezliği nedeni ile bu fark devlet tarafından sübvanse edilir. Sağlıkta Dönüşüm Programı ile bırakın sübvansiyonu üniversitelerin araştırma bütçeleri bile kendi yaratacakları döner sermaye gelirlerine bağımlı hale getirildi. Personel geliri döner sermayeye dayandırıldı. Kısa zamanda döner sermaye ek ödemeleri, personele ek gelir sağlamayacak duruma geldi. Hizmet maliyeti ve giderleri giderek arttı. Üniversite hastanelerinin geri ödemelerindeki SGK kesinti oranları, özel hastanelerin kesinti oranlarına kıyasla yaklaşık 10 katı yüksektir. Çok açık biçimde üniversite hastaneleri özel hastanelerle rekabet edemeyecek duruma sokuldu. En mükemmel yönetilen hastaneler bile karşılanmayan yüksek maliyetler karşısında iflas ettiler. Üniversite hastaneleri ekonomik ve insan gücü olarak çökmüş durumdadır. Tam gün yasasından sonra pek çok bilim insanı üniversite hastanelerinden ve Sağlık Bakanlığı Eğitim ve Araştırma Hastaneleri’nden ayrıldı. Bu kurumlarda öğrenci, asistan eğitimi ve karmaşık hasta hizmetleri yapılamayacak hale geldi.

Kamu kaynakları ile yetişmiş ve kamuya maliyeti çok yüksek olan bu değerli insan gücünün özel sektöre ittirilmesi ile ciddi bir kaynak transferi gerçekleşti. Özel hastaneler akademik merkezlerde yetişmiş insan gücünü, eğitim maliyetlerine hiçbir katkıda bulunmadan transfer ederek ciddi avantaj elde ettiler.

Tıp eğitimi

Finansal kriz özellikle eğitimi olumsuz etkiledi. Tıp fakültesi hastaneleri giderek daha çok hasta kabul etmekte ancak, daha az geri ödeme yüzünden gelir kaybetmeye devam etmektedir. Kısacası iş yükü artarken gelir azalmaktadır. Tıp fakülteleri bu duruma başlangıçta hasta bakımını hızlandırarak, sürümden kazanmak şeklinde bir yanıt verdi. Bu refleks, iş piyasası mantığına uygun görünse de bedeli ağır oldu. Günümüzde tıp fakültelerinin varlık nedenleri ve misyonları tehlikededir. Bazıları ekonomik olarak ayakta kalmayı başarabilse de temel ilkeler yitirilmektedir. Başlangıçta piyasalaşmaya proaktif yaklaşan akademisyenler, bugün gelinen noktada akademik kalitedeki erimeden son derece rahatsızlardırlar.

Günümüzde öğretim üyelerinin pek azı eğitici ve mentor olarak kullanılabilir durumdadır. Öğretim üyeleri klinik iş yüküne boğulmuş; daha çok ödeme yapan hastalara hizmet etme yarışı içindedirler. Öğretim üyesinin üretkenliği kuruma kazandırdığı para ile ölçülmektedir. Öğrenci aktif katılımcı değil pasif gözlemci durumundadır. Temel bilgi ve becerilerin bu hız ortamında kazanmaları çok güçleşmiştir. Hastaneye yatmadan önce tanısı konmuş ve tedavi planı yapılmış bir hasta üzerinde öğrencinin problem çözme becerileri geliştirmesi olanaksızdır. Hastaların tanı ve tedavi süreçleri bir bütünlük içinde izlenememektedir. Çalışma ve eğitim ortamı çok ticarileşmiş durumdadır. Hastaların müşteri olarak kabul edildiği, en iyi vizitin en kısa vizit olduğu, sürekli para kaynaklarının kısıtlılığı ve para kazanma yollarının konuşulduğu bir ortamda uzmanlık öğrencilerinde doğru tutum ve davranış geliştirilebilme olanağı kalmamıştır.

Bu kurumlarda rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli hale gelmesiyle eğitim ve araştırma etkinliklerinin çok olumsuz etkilendiği, bununla birlikte üretilen sağlık hizmetinin de niteliğinin değiştiği görülmektedir. Rekabet ve kar gibi kavramların öncelikli olduğu kurumlarda daha çabuk ve daha kolay para kazanılan sağlık uygulamalarına ağırlık verilir.Zor hasta bakımı, özellikli hasta hizmeti/karmaşık sağlık hizmeti gibi akademik merkezleri toplum için vazgeçilmez kılan hizmetler birer birer yok olacaktır.Bunun yerine bu merkezler döner sermaye gelirlerini artırmak amacı ile ikinci hatta birinci basamakta üretilmesi gereken rutin sağlık hizmetlerine yönelmektedirler. Bu durum, akademik merkezlerin temel niteliğini yitirmesi, butik hastanelere dönüşmesi demektir. Akademik merkezlerin temel görevlerinden biri olan alanında bilimsel olarak öncü/lider insan yetiştirmek görevi de böyle bir ortamda mümkün olmayacaktır.

Vatandaş Memnun

Sağlık alanında geçerliliği/yeri tartışmalı da olsa memnuniyet anketleri (örneğin TUİK, 2011) halkın sağlık politikalarından memnun olduğunu ortaya koymaktadır.

Sayıları 10 milyonu bulan Yeşil Kart’lılar ayaktan tedavilerinin ve ilaçlarının ödenmesinden, SSK’lılar üniversite hastanesine gidebilmekten, eczanelerden ilaç alabilmekten, Emekli Sandığı mensupları üniversite hastanelerinde öğretim üyesi katkı payı vermemekten vb. gibi memnundur.

Sağlıkta Dönüşüm Programı, Yeşil Kartlı sayısını artırarak, Yeşil Kart hizmet kapsamını genişleterek toplumsal dışlanmışlar (yoksullar) açısından imkânlar yaratmış, eski sağlık sisteminde yerleri olmayan insanlara yer açmış ve yoksul halk kesimlerinde memnuniyet yaratmıştır.

Güvence kapsamındakilere ise imkânlardan daha eşit yararlanma olanağı verilmiştir. Bu da başta SSK’lılar olmak üzere memnuniyet yaratmıştır.

Bu nedenle toplum Sağlıkta Dönüşüm Programı hakkında yapılan eleştirileri, eski eşitsiz ve ayrımcı sistemin savunusu olarak algılamakta ve rahatsız olmaktadır.

Süreçten çıkarılacak en büyük derslerden biri yoksulların ve dışlanmışların bu dönemdeki kazanımlarını küçümseyerek ya da yok sayarak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın deşifre edilemeyeceğidir.

GSS’nin Etkileri Görülmeye Başlandı

Genel Sağlık Sigortası (GSS) yasası 1 Ocak 2012’de yürürlüğe girdi. Özellikle sosyal güvencesi olmayan ve Yeşil Kart kullanan vatandaşlar, ne yapması gerektiğini bilmediği için SGK önünde uzun kuyruklar oluşturmaya başladı. Bu ayın sonuna kadar başvuruda bulunmayanlar, en yüksek prim olan 212 liradan cezalandırılacaklar. Başvuru yapanlar ise gelirine göre 35 TL’den 212 TL’ye varan prim vermek zorunda kalacaklar. Yeşil Kartla ilgili gerekli sorgulamaların ardından eğer bir kişi Yeşil Kartı hak ediyorsa, yani geliri asgari ücretin 3’te 1’inden azsa primini devlet ödemek kaydıyla sağlık hakkından yararlanmayı sürdürecek. Bu sayede Yeşil Kartlı sayısının ciddi biçimde azalacağı planlanıyor. Sonuçta yoksulların sağlık hizmetlerine erişimi bu sefer de GSS ile ihtiyaç tespitine bağlanmış oldu. Vatandaşlık statüsünde eşitlik bir kez daha gerçekleşmedi.

Önümüzdeki günlerde, yoksul vatandaşlar Yeşil Kartla sahip olduklarını yitirmeye, orta gelirli vatandaşlar ise her şey için katkı payı ödemeye ve özel sigortacılık sisteminden teminat paketinin dışında kalan sağlık hizmetleri için sağlık sigortası satın almaya mecbur kalacaktır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın Makroekonomiye Etkisi ve Sürdürülebilirlik

2011 yılında Türkiye ekonomisi için en büyük sorun olarak tanımlanan cari açığın önemli bir kısmının sağlık harcamalarındaki artıştan kaynaklandığı dikkat çekicidir.

Ekonomistler bu ciddi boyutlardaki sağlık harcamalarına 2002-2010 yılları arasındaki likidite bolluğu ve konjonktürel olarak yakalanmış %8.5’lik büyüme hızlarının imkan verdiğini ancak, küresel bir krize girilen önümüzdeki dönemde sürdürülebilir olmadığınıdüşünmekteler.

ılaç harcamalarında sorun yaşanmaya şimdiden başlandı. İki yılda global bütçe (2009’da 3 yıllık yapılmıştı) 1.2 milyar lira aşılmış durumda. Çaresiz 125 ilaca 17 Kasım’da iskonto getirildi. Ancak, fiyat indirimleri ilaç firmaları tarafından kabul edilmedi. İlaçlarını piyasadan çektiler. Vatandaş kritik ilaçlara ulaşmakta ciddi sıkıntı yaşadı. Hükümet kararından vazgeçmek zorunda kaldı.

SGK bu ay özel hastane sözleşmesini değiştirerek kısıntı getirmeye karar verdi. Özel hastaneler ayağa kalktı. Bir saatte bakılacak hasta sayısı 6 ile sınırlandırıldı. Branş doktorlarının yüzde 80’inin SGK’lı hastaya bakma zorunluluğu getirildi. 100 TL üzeri işlemlerde hastaya belge verilmesi şartı konuldu. Hastaneler, ‘bu şartlarda sözleşme imzalamayız’ deyince Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanı devreye girdi. Bakan Çelik, bütün özel hastane yöneticilerini Sosyal Güvenlik Kurumu’nda topladı. Önce kamunun tedavi giderlerinin 2002 yılında 10 milyar lira iken, 2011 yılında 45 milyar liraya ulaştığını söyledi. Ardından kamunun özel hastanelere ödediği faturanın 564 milyondan 6.4 milyar TL’ye çıkarak, 11 kat artış gösterdiğine dikkat çekti. Bunun sürdürülebilirliği için özel hastane sahiplerinden anlayış rica etti.

Öte yandan kamu sağlık hizmetlerine her geçen gün yeni katkı payları eklenmektedir. Kamu hastanelerinden 8 TL. muayene ücreti alınmaya başlandı. Bunun üzerine ilaç, reçete payları adı altında da para alınmaktadır. Şimdilik reçete başına 3 TL gibi uygulamalar giderek artacak gibi görünmektedir.

Tüm dünyadaki örneklerde sağlık piyasalaştıkça maliyet artmaktadır. Etkin, erişilebilir ve mali açıdan sürdürülebilir bir sağlık sistemi ancak, güçlü kamusal sağlık hizmeti anlayışı ile mümkündür. Bunu yeniden keşfetmenin Türkiye ekonomisine bedeli ağır olacaktır.

Hekimlerin işçileşmesi

Sağlıkta Dönüşüm Programı hekimlerin sınıf ve statüsünü de değiştirmektedir. Çok az sayıdaki hekim dışında ezici çoğunluk işçileşmektedir. İşçileşme, hekimlerin gelirlerinin azalması ile değil emek sürecindeki denetimlerini, mesleki özerkliklerini kaybetmeleri ve işgücü piyasalarında güvenceli pozisyonlarını yitirmeleri şeklinde gelişmektedir.

Hekimler her toplumda ve her zaman toplumun geneline göre gelirleri itibarı ayrıcalıklı bir kesimidir. Hekim işçileşmesi tipik bir yoksullaşma süreci değildir; mesleki özerk konumlarını yitirmeleri ve piyasanın denetimine tabi olmaları sürecidir. Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın aşağıdaki uygulamaları;

• Zorunlu hizmet yasası,
• Hastanelerin işletmeleşmesi,
• Performans sistemi,
• Finansman denetimi,
• Teknolojik ve bürokratik denetim (kartlı giriş çıkış, kamera sistemleri, hastane otomasyonu, medulla sistemi vb. gibi),
• Hasta memnuniyeti kavramının ağırlık kazanması,
• Malpraktis yasası,
• Özel sağlık kurumlarının sayısının artması,
• Kamu istihdamında güvencesiz çalışma, sözleşmeli hale geçilmesi

ile hekimler, kendi üretim süreçlerini kontrol edemeyecek duruma getirilmektedir.

Piyasacı sağlık hizmetinde hekim, kamu ya da özel sektörde, fabrikadaki üretim bandında çalışan işçilere dönüşmektedir. Bir farkla bu kez üretim bandının üzerinden nesne olarak hastalar akmaktadır…

Bu süreçte, hekimler gelir durumu açısından aralarında büyük farklar olan gruplara bölünmektedirler; pratisyen hekimler, aile hekimleri, kamuda çalışan uzman hekimler, özel sektörde çalışan uzman hekimler, tam zamanlı çalışan hekimler, yarı zamanlı çalışan hekimler, muayenehane/hastane/tıp merkezi sahibi ya da ortağı hekimler vb. gibi.

Kamu hastanelerinde çalışan hekimler için durum, kamu hastanelerinin kar maksimizasyonu ve gider minimizasyonu ile özel sektörle rekabet edecek biçimde yapılandırıldığı, hekimlerin gelirini parça başı iş üreterek performans üzerinden elde ettiği için yarı özel sektör durumudur.

Tam Gün Yasası ve Hekim Emeğinin Ucuzlatılması

Bu durumda devlet, kamuda ya da özel sektörde hekimin emeği üzerinde pazarlık yapıcı gücünü baskılamak için devreye girmektedir.

Tam gün çalışma yasası, mecburi hizmet yasası, tıp fakültelerinin sayısını ve kontenjanlarını artırması, hekim sayısını artırması, yabancı hekim çalıştırmak istemesi, sağlığın sosyalleştirilmesi için değil hekimlerin piyasanın denetimine tabi olmaları, ucuz iş gücü olmaları içindir.

2006’da 50 civarında olan tıp fakültesi sayısı 2012 itibari ile 83’e yükselmiştir. Ulusal ve uluslararsı tıp eğitimi standartları hiçe sayılarak her gün yeni bir tıp fakültesi kurulmaktadır. Yılda mezun olan hekim sayısı 5000’den 9000’ çıkarılmıştır. Hekim sayısını yeterlilik kalitesini garanti altına almadan büyük bir hızla artırmak Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın ucuz iş gücü oluşturma politikası ile ilgilidir. Yabancı hekim transferi de benzer bir amaçla yapılmak istenmektedir.  Hekimlerin emekleri izerindeki pazarlık gücünü kırmak için göçmen hekim gücü kartını oynamaktadır.  “Sizin beğenmediğiniz ücret için can atan yabancı hekimler  var” söylemi ile karşı karşıyayız.

Tüm dünyada hekim göçü yoksul ülkelerden varsıl ülkelere doğrudur. Türkiye’ye de çalışmak için gelebilecek hekimler sosyoekonomik olarak stabil olmayan Türki Cumhuriyetler’den, Orta Doğu ve Balkan ülkelerinden, açlıkla savaşan Afrika Ülkeleri’nden olacaktır. Dünyada da aşağı yukarı hekim göçünün yönü yoksul güneyden zengin kuzeye doğrudur. Dünya Sağlık Örgütü uzun yıllardır zengin ülkelerin yoksul ülkelerin zaten kısıtlı olan sağlık insan gücünü çalmalarını şiddetle eleştirmektedir. Bu en vahşi hırsızlık türlerinden biridir; yoksul ülkeler kısıtlı kamusal kaynaklarından finanse ettikleri tıp eğitimi ile yetiştirdikleri ve büyük ihtiyaç duydukları hekimlerini yitirdiklerinde o ülkelerin ulusal gelirlerinin bir kısmına el konulmakta ve toplumsal sağlık sorunlarının ağırlaşmasına yol açılmaktadır.

Sağlık Bakanlığı ve Özel Hastane Sahipleri Derneği, 14.09.2011 tarihli toplantının mutabakat metninde hekim ücretlerini azaltma konusunda uzlaştıklarını kamuoyuna açıkladılar : “…Özel Sağlık Sektörü ile kamu hastanelerinde çalışan hekimlerin ortalama gelirleri arasında çok yüksek farklar olması, hekimlerin kamu ile özel sektör arasında geçiş yapmalarına ve personel dağılım cetveli dengesizliğine yol açabilir. Bu sebeple Özel ve Kamu Hastaneleri ve Üniversiteler hastanelerinde çalışan hekim gelirlerinde anormal farklar olmamalıdır. Sağlık Bakanlığı, 15.02.2008 tarihli Özel Hastaneler Yönetmeliği sonrasında kısıtlanan hekim ve branş ilaveleri sebebi ile Özel Hastanelerin yaşadıkları sıkıntıları giderme adına 1000 ek hekim kadrosunu 2011 Eylül ayı sonuna kadar Özel Hastanelere verecektir…”

“Dual” Çalışmanın Olumsuzlukları ve Tam Gün Yasası

Toplumsal rollerini elitist bir perspektifle kavrayan hekimler, hükümetin hekimlere yönelik tutumunu antielitizim olarak algılamaktadırlar. Bu maalesef yüzeysel bir değerlendirmedir. Daha önce hekimler, kamusal istihdama dayalı kamusal sağlık hizmeti üretiminde çalışmakta ve emek sürecinin büyük bir kısmını denetlemekte idiler. Görece özerk ve yüksek statü sahibi idiler. Sayılar az da olsa bazı hekimlerin bu durumu bazen olumsuz kullandığını saptamak zorundayız. Özellikle hem kamuda hem özelde (muayenehane ve/veya özel hastanelerde) birlikte çalışma imkânı bulan hekimler, geniş bir kontrol alanı elde ettiler. Küçük bir kısım hekim, kamu hastane olanaklarını kendileri için kullanmaları, hastane yataklarını fiili olarak kendi kontrollerinde tutmaları,  gibi olumsuzluklara yol açtılar. Toplumun “bıçak parası” olarak isimlendirdiği yasal ve etik olmayan sorunlar yaşanmıştır. Bu durum tam gün yasası için bir gerekçe olarak kullanılmaktadır. Topluma bu olumsuzluklar, büyük bir çarpıtmayla genel hekim tutumuymuş gibi sunulmakta ve tam gün yasasına yönelik hekimlerden gelen eleştiriler toplum huzurunda bertaraf edilmektedir.  Oysa, bir sağlık sisteminin bu sorunlara açık olup olmaması tamamen hükümetlerin tercihleri ile ilgilidir.

Aslında iyi niyetli bir tam gün yasası ile dual çalışmanın olumsuzlukları giderilebilir ve hekimlerle uzlaşılabilirdi. Hekimlerin talebi makul düzeyde, güvenceli gelir ve bunun emekliliğe yansıması gibi nesnel özlük haklarıdır. Bir uzman hekim çok haklı olarak, emekli olduğunda 1600 TL ile nasıl geçineceğinin hesabını yapmaktadır.

Emekliliğe yansımayan, performansa dayandırılmış hekim ücretlendirilmesi ile tam gün yasasını zorla gerçekleştirmeye çalışmak iyi niyetli değildir. Tam gün yasası ile hekimler kamudan özel sektöre ittirilmekte, kamuda kalanlar ise ek gelir temini için aşırı çalışmaya zorlanmaktadır.

Ağustos 2011’de tam gün zorlaması ile akademik merkezlerden 1700’e yakın profesör ya da doçent tıp fakülteleri ve eğitim hastanelerinden ayrılmak zorunda kaldılar. Özel hastaneler akademik merkezlerde yetişmiş insan gücünü transfer ederek ciddi avantaj elde etti. Üniversite hastaneleri ise bu kayıpla eğitim, araştırma ve hizmet açısından büyük bir darbe aldı. Üstelik hastane döner sermayeleri,  bu insan gücünün incelmiş emeği ile elde edilen gelirden mahrum kaldı.

Sağlıkta Dönüşüm Programı Muayenehanelere Neden Karşı?

Türkiye’de yaklaşık 120 000 hekimden muayenehanesi olan hekim sayısı yaklaşık 2000 (%1.6), muayenehanesi olan akademisyen sayısı yaklaşık 500 (%04)’dür.

Bu kadar küçük rakamlar, sağlık sisteminin bütününü etkilemekten uzaktır. Buna rağmen topluma hekimlerin Sağlıkta Dönüşüm Programı’na itirazı,  muayenehane hekimliğini savunmak olarak sunulmaktadır. Aslında olan biten hekim emeğinin konsolidasyonundan ibarettir. Geleneksel ‘solo’ muayenehane hekimliği ve hizmet bedelinin ödenmesi sistemi (“fee for service”) yerini, hekimlerin özel hastane çalışanı olmasına bırakmaktadır. Özel hastaneler, hekimleri maaş ya da maaş ve prim (performans) sistemi ile işe almaktadır.

Hekim emeği konsolide olduktan sonra sıra özel hastanelere gelecek ve hekimlere kıyasla, hastanelerin konsolidasyonu çok daha büyük olacaktır. Özel hastaneler birkaç ulusal /uluslararası hastane zincirine satılacaktır. Kamu-Özel Ortaklığı projesi ile de piyasayı genişletmek ve sağlık kuruluşların altyapısını iyileştirmek gerekçeleri ile tüm sağlık kuruluşları daha çok kâr amacına yönelecekler.

Türkiye’de hekim geliri

Aslında ülkemizde hekimlerin büyük çoğunluğu uzun yıllar kamusal nitelikte sağlık hizmeti üretmiş emekçilerdir.

2005 yılını temel alırsak pratisyen hekimlerin geliri ülkenin ortalama ücretinin 2 katı, uzman geliri 4 katıdır. OECD ülkeleri ile kıyaslandığında pratisyen hekim geliri son sırada, uzman hekim geliri ise orta sıradadır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın hekim emek sürecinde yapmak istediği hekim emeğini piyasa denetimine tabi hale getirmektir ancak, bunu yaparken meşruiyetini eskinin olumsuzlukları üzerinde temellendirmektedir. Halka eski olumsuz tablonun hem nedeni hem de sonucu olarak hekimler gösterilmektedir. Bu doğru değildir.

Gerçek, hekimlerin iş güvencelerini yitirmeleri, daha fazla baskı ve denetim altında aşırı çalışmaya zorlanmalarıdır.

Sağlıkta Dönüşüm Programı, hekimleri gelirleri ile farklı gruplara ayırmakta ve ortak geleceklerini kavramalarını güçleştirmektedir. Hızlıca aile hekimleri haline getirilen pratisyen hekimler şimdilik görece bir gelir artışına ve girişimci hekim statüsünekavuştular. Sağlıkta Dönüşüm Programı’na itirazları bu yolla önlendi. Oysa devlet hastanelerinde çalışan uzman hekim grubunun biraz gecikerek de olsa gerçekle yüzleşmesi hatırlanmalıdır. Birkaç yıl önce devlet hastanelerinde performans sistemi ile geçici olarak gelirlerini artıran uzman hekimler, ciddi bir yanılsama içine düşmüşlerdi. Performans ücretinden memnun olan hekimler kısa sürede bu ücretin ciddi biçimde düştüğünü gördüler. Döner sermaye ek gelir kaleminin geleceği belirsiz olduğunu, yıllık izin ve rapor dönemlerinde verilmediğini, zaman içinde azaldığını ve emekliliğe yansımadığını gördüler.

Hekimler paragöz mü?

Hekimlerin işçileşme sürecine karşı çıkmaları, halkın gözünde homo-ekonomikus olarak algılanmalarına yol açmaktadır. Toplumun algısı her hekimin sadece kendi çıkarını artırmaya çalıştığı şeklinde yönlendirilmektedir.

Oysa hekimlik mesleği seçimi, yalnızca bir kariyer tercihi değildir. Bu mesleği seçerken ve uygularken hümanizm ve insana hizmet etme güdüleri başat rol oynar. Tıp mesleğinin bu özelliği, hastalar ve toplum için binlerce yıldır büyük olumluluklara yol açmıştır. Hekimlerin meslekleri ile edindikleri insana hizmet etme ve hümanizm gibi değerler, bir birey olarak kişisel çıkarları doğrultusunda hareket etmelerine karşı güçlü bir denge oluşturmaktadır. Hekimlerin toplumsal olarak şekillendirilmiş bir bilinçle karar verdikleri kabul edilmektedir. Hekimlerin toplumsal eğitimleri birine, birinin ailesine ya da toplumun kolektif yapısına zarar verecek bir tercih yaptıklarında derin bir suçluluk duymalarına neden olmaktadır. Hekimlik ontolojik olarak toplum çıkarına uygun davranmayı gerektirir.

Hekim hasta ilişkisi, müşteri satıcı ilişkisi değildir. Hekim hasta ilişkisi, hastanın iyiliğini temel alan bir tıp ethos’u çerçevesinde oluşan mesleki davranış kurallarına ve karşılıklı güvene dayanan bir ilişkidir.

Sağlığın piyasalaşması açıkça hekimliğin varoluşsal temelini değiştirmektedir. Adeta hekimlik mesleğinin genetiğine müdahale etmektedir. Hekim hasta ilişkisini bir daha düzeltilemeyecek biçimde bozmaktadır.

Ne olacak?

Bu dönem kapandığında, Türkiye sağlık sistemi her zamankinden daha endüstriyel daha piyasacı, maliyeti çok daha yüksek, büyük ölçüde özelleşmiş ve uluslararasılaşmış, eşitlikçi olmayan, sınıf, statü ve bölge farkları artmış, toplumsal dayanışma duygusu zayıflamış bir sağlık sistemi haline gelecektir.

O gün, Türkiye’nin genel bütçeden finanse edilecek, herkesi vatandaşlık temelinde kapsayacak, kamu eliyle üretilecek ve herkese ücretsiz olarak sunulacak bir sağlık sistemine olan ihtiyacı daha da artmış olacaktır.

Ne yapmalı?

Hekimler, Sağlıkta Dönüşüm Programı’na karşı yalnızca kendi hakları perspektifi ile mücadele etmeye çalışırlarsa kaybetmeye mahkûmdurlar.

Gelin gerçeği kabul edelim. Evet bu dönüşümün hepimiz için ortak bir yanı var; mesleki özerkliğimizi yitiriyoruz ve işçileşiyoruz. Ancak, derdimizi topluma anlatamıyoruz.

Bu nedenle hekimler, sağlığın piyasalaşmasına karşı çıkmadan yalnızca tam gün çalışma yasasına, mecburi hizmet yasasına, tıp fakültelerinin sayısının ve kontenjanlarının artırılmasına, hekim sayısını artırılmasına, yabancı hekim çalıştırmak istenmesine karşı çıkarlarsa bu isyan yetersiz ve dayanaksız kalır. Toplum tarafından da destek görmez. Şu günlerde yaşadığımız tam da budur. Trajikomik biçimde, Sağlıkta Dönüşüm Programı sağlığı piyasalaştırırken, hekimlere karşı halkın desteğini arkasına almaktadır!

O halde Sağlıkta Dönüşüm Programı’nın uzun vadede topluma neye mal olacağına yeniden bakalım. Toplumun ve hekimlerin iyiliği aynı taraftadır.

 

Kaynakça

Ağartan T İ. Turkish health system in transition historical background and reform experience (basılmamış doktora tezi). State University of NewYork, New York 2008.

Belek ı. Sağlıkta Dönüşüm. ıstanbul, Yazılama Yayınevi, 2011 baskıda.

Buğra A, Keyder Ç. New poverty and the changing welfare regimes of Turkey. Prepared for the United Nations Developments Programme. Ankara, UNDP, 2003.

Cavit Işık Yavuz ıkinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde değişim: Hastanelere bakış. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Dawes R, van de Kragt J, Orbell J. Cooperation for the benefit of us – not me, or my conscience, in Mansbridge J (ed): Beyond Self- Interest. Chicago, University of Chicago Press, 1990, pp 99-110.

Hamzaoğlu O. Sağlık hizmetleri metadır finansman kaynaklarının kökeni farklılık sömürü oranlarındaki farklılıktan kaynaklanır. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Keyder Ç, Üstündağ N, Ağartan T ve Yoltar Ç. Avrupa’da ve Türkiye’de Sağlık Politikaları: Reformlar, Sorunlar, Tartışmalar. ıstanbul, ıletişim Yayınları, 2007.

Leys C, Player S. The plot against the NHS. Pontypool, The Merlin Press, 2011.

Navarro V. Crisis, health, and medicine. New York, Tavistock Publications, 1986.

Navarro V, Muntaner C. Political and economic determinations of population health and well-being. New York, Baywood Publishing Company. 2004.

Özkan Ö, Çatıker A. Sağlık sektöründe esnek üretim ve sağlık emek gücüne etkileri. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Öztürk O. Sağlık hizmeti sunumu kapsamındaki hak değişimleri 2002-2009. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Panitch L, Leys C. Kapitalizmde sağlık sağlıksızlık semptomları. ıstanbul, Yordam Kitap, 2011.

Sağlık Bakanlığı Sağlıkta Dönüşüm Programı Değerlendirme Raporu 2003-2011.

Sarı C. 2009 yılında Türkiye’de sağlık ve sosyal güvenlik. ıstanbul, Sosyal Araştırmalar Vakfı Almanak 2009 Analizleri, 2009.

Sönmez M. Paran kadar sağlık. ıstanbul: Yordam Kitap, 2011.

Teksöz T, Kaya Y. Hevacıoğlu. Sağlık reformunun sonuçları itibariyle değerlendirilmesi, TEPAV, 2009.

Terzi C. Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi. Toplum ve Hekim, 2007;22(1-2):2-22.

Terzi C. Sağlıkta piyasa metaforunun örtüsünü kaldırmak. Yeniden ımece 2006;13: 20-24.

Terzi C. Prof. Dr. İzge Günal Olayı: Dokuz Eylül Üniversitesinde Yaşanan ışten Çıkarılma Örnekleri Üzerinden Sağlıkta ve Eğitimde Piyasalaşma. Toplum ve Hekim 2006;21(4):252–255.

Terzi C, Eryılmaz M, Erel S ve ark. Türk Cerrahi Derneği Asistan Komisyonu Genel Cerrahi Uzmanlık Eğitimi Raporu – 2010, Tuna Matbaacılık, Ankara, Eylül 2010.

Terzi C. Performansa göre geri ödeme sistemi. TCD Genel Cerrahide Performans 2010, Terzi C, Ağalar F (ed): Ankara, BAYT Yayın, 2011 s. 11-17.

Ulutaş Ç Ü. Türkiye’de sağlık emek sürecinin dönüşümü. Ankara, Notabene Yayınları. 2011.